Cazul pacientei care a ars pe masa de operaţie. Acreditarea Spitalului Floreasca, suspendată

Echipaje SMURD la Spitalul de Urgenţă Floreasca pregătite de intervenţie rapidă
Echipaje SMURD la Spitalul de Urgenţă Floreasca pregătite de intervenţie rapidă (Epoch Times România)

Autoritatea Naţională de Management al Calităţii în Sănătate (ANMCS) a suspendat acreditarea Spitalului Floreasca după ce o pacientă a luat foc pe masa de operaţie. Decizia a fost luată pe motiv că spitalul nu a raportat în 24 de ore incidentul.

Suspendarea va dura 6 luni iar spitalul are obligaţia ca în acest interval să vină cu un plan de măsuri de remediere a deficienţelor şi să-l implementeze.

Redăm integral comunicatul dat publicităţii luni de către ANMCS

Cu privire la evenimentul advers asociat asistenţei medicale de tip santinelă, apărut la Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti, vă comunicăm următoarele:

​- Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti a fost acreditat în ciclul I, prin Ordinul Preşedintelui ANMCS nr. 515/ 12.08.2016, cu un punctaj total de 70,20%.​

– În conformitate cu cerinţele standardului 2 din referinţă 9, legate de prevenirea şi gestiunea riscurilor, precizăm că la momentul acreditării nivelul de conformitate a fost de 55% adică există „o politică de gestionare a riscului generat de aparatele, instrumentele şi dispozitivele medicale cu indicatorul procedurii privind prevenirea riscurilor tehnologice pentru fiecare tip de aparat sau dispozitiv medical implementate”.

– conform Metodologiei de monitorizare a unităţilor sanitare acreditate, aprobată prin Ordinul Preşedintelui ANMCS nr. 639/2016, acestea sunt obligate să raporteze la ANMCS o serie de date referitoare la evoluţia implementării măsurilor de asigurare şi îmbunătăţire a calităţii serviciilor de sănătate şi a siguranţei pacientului. Astfel, art. 8 referitor la Monitorizarea evenimentelor adverse/ santinelă/ “near-miss” precizează că raportarea evenimentelor adverse asociate asistenţei medicale „este obligatoriu a fi făcută de către unităţile sanitare în maximum 24 ore de la apariţia lor şi trebuie urmată, în maximum 30 zile de la raportare, de un raport de analiză a cauzelor care au dus la apariţia evenimentului şi a măsurilor identificate pentru prevenirea repetării”.

– Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti nu a raportat niciun eveniment advers şi niciun alt indicator de monitorizare din data de 01.01.2018 şi până în prezent. Evenimentul mediatizat în prezent a fost raportat pe data de 29.12.2019, la 7 zile de la producerea acestuia.

– ANMCS a comunicat situaţia conformării spitalului la cerinţele procesului de monitorizare Direcţiei de Sănătate Publică a Municipiului Bucureşti şi Ministerului Sănătăţii.

– Având în vedere constatarea de către Autoritatea Naţională de Management al Calităţii în Sănătate a apariţiei la nivelul Spitalului Clinic de Urgenţă Bucureşti a unui eveniment advers grav asociat asistenţei medicale neraportat de către unitatea sanitară în termenul prevăzut la art. 8 alin. (2) din Metodologia de monitorizare a unităţilor sanitare acreditate aprobată prin Ordinul Preşedintelui Autorităţii Naţionale de Management al Calităţii în Sănătate nr. 639/2016, dar şi referatul Unităţii de Evaluare şi Acreditare a Spitalelor, din 30.12.2019, vă comunicăm că ANMCS a emis ordinul de suspendare a acreditării Spitalului Clinic de Urgenţă Bucureşti.

– Suspendarea acreditării unităţii sanitare se dispune până la remedierea de către aceasta a deficienţelor care au condus la suspendarea acreditării, dar nu mai mult de 6 luni de la data intrării în vigoare a ordinului de suspendare.

– În termen de maximum 5 zile lucrătoare de la primirea ordinului, unitatea sanitară elaborează şi transmite A.N.M.C.S. spre avizare planul de măsuri pentru remedierea cauzelor care au condus la suspendarea acreditării.
Acest plan trebuie să conţină, pentru fiecare măsură, responsabilul desemnat de unitatea sanitară şi termenul de îndeplinire a măsurii.

– Pe parcursul perioadei de suspendare, unitatea sanitară raportează săptămânal către A.N.M.C.S. măsurile adoptate pentru remedierea neconformităţilor.

– Încetarea suspendării acreditării unităţii sanitare se constată prin ordin al Preşedintelui A.N.M.C.S. după verificarea remedierii neconformităţilor cuprinse în planul de măsuri.

– Remedierea deficienţelor care au dus la suspendarea acreditării reprezintă condiţia obligatorie în vederea iniţierii vizitei de evaluare a Spitalului Clinic de Urgenţă Bucureşti în cadrul ciclului II de acreditare.
Menţionăm că Ministrul Sănătăţii a fost informat despre decizia de suspendare a acreditării Spitalului Clinic de Urgenţă Bucureşti.

Reamintim că o pacientă a luat foc pe masa de operaţii la Spitalul Floreasca din Capitală. "Incidentul" ce a avut loc cu o săptămână în urmă a fost adus la cunoştinţa opiniei publice de deputatul USR Emanuel Ungureanu, potrivit căruia femeia a ars practic ca o torţă în timpul operaţiei, până ce un cadru medical s-a dezmeticit şi a aruncat pe ea o găleată de apă.

Incidentul a fost ţinut ascuns şi de Ministerul Sănătăţii. Astfel, ministrul Sănătăţii a susţinut că a aflat despre cele întâmplate la Floreasca abia vineri seara, „prin surse terţe”.

„Am aflat din mediul chirurgical, lumea chirugicală e mică”, a declarat Victor Costache.

La rândul său, familia victimei a transmis şi ea că nimeni nu le-a prezentat gravitatea incidentului petrecut în blocul operator al Spitalului Floreasca.

Cât despre cel ce apare în scripte ca fiind "mâna întâi" la operaţia respectivă, chirurgul Mircea Beuran, acesta susţine că nu se afla în sala de operaţie atunci când o pacientă a luat foc.

Întrebat de ce apare doar semnătura lui pe protocolul operator, Beuran a susţinut că, deşi au mai fost doi chirurgi la intervenţie, regula este că cel cu gradul cel mai înalt să pună parafa şi că el a intrat în programul operator după ce trecuse "evenimentul cu arsul şi pacienta fusese mutată dintr-o sală în altă sală."

Cât despre cauzele "incidentului", secretarul de stat în Ministerul Sănătăţii, Horaţiu Moldovan a susţinut că acesta a fost cauzat de faptul că bisturiul electric a fost folosit cu un biocid, deşi instrucţiunile aparatului interzic această combinaţie:

"Acest accident combustional intrachirurghical e rezultatul combinaţiei dintre un biocid care s-a folosit la aseptizarea tegumentului pacientului cu concentraţie ridicată de alcool, câmpurile chirurgicale textile şi folosirea unui electro-bisturiu".